header
 

Информация:

      (87937) 2-93-23
ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ Версия для печати

Бронирование (льгота)

ВАЖНО! Перед заполнением формы бронирования убедитесь что у Вас имеются следующие заполненные документы в отсканированном(электронном) виде:

  • Справка по форме 070/у (скачать бланк) (ВАЖНО! Справку следует заполнить в мед.учреждении по месту жительства!)
Без этого документа у Вас не получится отправить заявку!
После заполнения формы бронирования Вам будет предложено РАСПЕЧАТАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПУТЁВКУ.

Если у Вас возникли трудности при заполнении данной формы, то Вы можете скачать бланк заявления и заполнить его вручную.

По прибытию в санаторий у Вас должен быть подписанный оригинал заявления и справки!

Форма бронирования
Тип льготы Наличие льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации (наличие преимущественного и первоочередного права на получение путёвки):

* например "Участник ВОВ", "Ветеран боевых действий" и т.п.


Основная информация Гражданство:

Ф.И.О.:

Контактные телефоны:

Адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:

Дата рождения:

Желаемый период заезда:
C:   
ДО:  

Ваш статус военнослужащий
военнослужащий в запасе/отставке
вдова военнослужащего
вдова военного пенсионера
член семьи военнослужащего
член семьи военнослужащего в запасе/отставке
член семьи погибшего
гражданский персонал

Ваш адрес Индекс:

Область или край:

Город:

Улица, дом, квартира:


Почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление (обязательно): Индекс:*

Область или край:*

Город:*

Улица, дом, квартира:*


Дополнительно Справка по форме 070/у:
Номер справки:

Дата выдачи справки:

Код заболевания (по МКБ10):


В случае совместного отдыха: Ф.И.О., год рождения супруги(супруга):

Ф.И.О., год рождения ребёнка (если детей несколько, то через запятую):


Справка 070/у (супруги/супруга):
Номер справки (супруги/супруга):

Дата выдачи справки (супруги/супруга):

Код заболевания (по МКБ10)(супруги/супруга):


Наименование поликлиники, выдавшей справку (номер):


*Введенная вами информация конфиденциальна и не передается третьим лицам.

Наш адрес:

г. Кисловодск, пр. Дзержинского, 16.